Scheda di Partecipazione Spett.le Associazione Culturale Ulisse …………………………………………………………………………………………………………………………………………………... (Localitΰ, data) Io sottoscritta / sottoscritto …………………………………………………………………………………………… (Nome e cognome) nata / nato a …………………………………………………………………… il ………………………………... residente in via………………………………….……….……….. n .………………………………… Cittΰ ……………………………………………………………………………… Prov.……………………………………………………………… codice fiscale …………………………………………………………………………………………………………...… telefono ………………………………… mail………………………………………………………………………………………………………………… con la presente chiedo di partecipare al concorso "Diverso da chi?" di cui dichiara di aver letto ed approvato il regolamento, in special modo per quanto riguarda l'articolo 7 relativo alle autorizzazioni. In particolare AUTORIZZO (ai sensi dell’art. 10 codice civile e degli art. 96 e 97 della Legge sul diritto d’autore 22/4/1941, n. 633) l’Associazione Culturale Ulisse e gli organizzatori del concorso, alla pubblicazione e/o diffusione a titolo gratuito sotto qualsiasi formato della fotografia o audiovisivo da me eseguito e di cui posseggo tutti i diritti per il suo utilizzo nell’ambito del concorso "Diverso da chi?" 2013. A tal fine, la fotografia o audiovisivo potrΰ essere pubblicata e/o diffusa con qualsiasi mezzo e in qualsiasi formato, nella presente e nelle future edizioni del concorso "Diverso da chi?", a titolo gratuito anche sugli stampati inerenti la premiazione, su supporti informativi o per esposizioni promozionali del concorso stesso, nonchι in occasione di mostre o eventi promossi dall’Associazione Culturale Ulisse e dagli organizzatori del concorso. Con la sottoscrizione della presente, dichiara di aver letto il Bando di Concorso e di accettarne integralmente i contenuti. ……………………………………………………… (Firma leggibile) INFORMATIVA SULLA PRIVACY Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs 196/2003, i dati personali da lei conferiti con la presente liberatoria saranno trattati con modalitΰ cartacee e telematiche dall’Associazione Culturale Ulisse nell’ambito dell’organizzazione del concorso "Diverso da chi?", nel rispetto della vigente normativa e dei principi di correttezza, liceitΰ, trasparenza e riservatezza; in tale ottica i dati da lei forniti, incluso il ritratto contenuto nella fotografia/audiovisivo su indicato, verranno utilizzati per le finalitΰ strettamente connesse e strumentali all’organizzazione del concorso, come indicate nella stessa liberatoria e nel Bando di Concorso. Il conferimento del consenso al trattamento di dati θ facoltativo. Peraltro l’eventuale rifiuto comporterΰ l’impossibilitΰ per l’Associazione di dare corso alle procedure previste dal Concorso (inclusa l’ammissione delle fotografia/audiovisivi). In relazione ai dati conferiti lei potrΰ esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/2003: conferma dell'esistenza dei dati, origine, finalitΰ, aggiornamento, cancellazione, diritto di opposizione. Per esercitare tali diritti dovrΰ rivolgersi al Responsabile del trattamento dei dati personali, presso Egidio Manna, via Mar dei Caraibi,60 00122 Roma. ……………………………………………………… (Firma leggibile)